Bulletin d'adhésion

 

ADHESION à l’ANSEA

(Association Nature et Santé de l’Est-Anjou)

 

NOM : ……………………………………..

PRENOM : ……………………………………..

Adresse : ……………………………………..

Code postal : ……………………………………..

Ville : ……………………………………..

Fixe : ……………………………………..

Portable : ……………………………………..

Adresse électronique : ……………………………………..

Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l’Association et accepte le versement d’un droit d’adhésion unique de 10 €.

Fait à Vernoil, le …………………………….

Signature :

Retourner à : Bernard Durand, 5 rue des petits prés VERNOIL ou bernardurand49@gmail.com